El Intensivista

Pocos debates en la medicina hospitalaria española generan tanta fricción como el que enfrenta a intensivistas y anestesiólogos por la atención al paciente crítico. Es un conflicto que lleva décadas, que resurge periódicamente con cada intento de reforma de la formación especializada, y que a menudo se libra más en los pasillos institucionales que en la literatura científica. Merece la pena examinarlo con la honestidad que el tema requiere, porque detrás de la disputa corporativa hay preguntas legítimas sobre formación, calidad asistencial y diseño del sistema sanitario.

El origen compartido

La medicina de cuidados intensivos nació, literalmente, de la anestesiología. Las técnicas de soporte vital que se utilizaban en el quirófano —ventilación mecánica, manejo hemodinámico, sedación— fueron las que se trasladaron a los primeros pacientes críticos no quirúrgicos. Los pioneros de la especialidad en toda Europa fueron, en su mayoría, anestesiólogos.

Pero la especialidad que surgió de ese trasplante técnico creció en una dirección propia. El paciente de UCI no es un paciente de quirófano. Su ingreso dura días o semanas, no horas. Su patología es sistémica, no localizada. Su manejo requiere integrar conocimientos de medicina interna, cardiología, neumología, nefrología, infectología y neurología en un contexto de inestabilidad continua. Con el tiempo, la distancia entre el perfil del intensivista y el del anestesiólogo se fue ampliando, aunque ambas especialidades siguieron compartiendo herramientas.

El mapa del solapamiento

En España, aproximadamente un tercio de las camas de atención a pacientes críticos están gestionadas por servicios de anestesiología, y esa proporción ha ido creciendo. La evolución de la anestesiología hacia el concepto de medicina perioperatoria ha implicado una mayor presencia de los anestesiólogos en el manejo del paciente crítico, especialmente el quirúrgico, pero también el médico.

¿Dónde se superponen las competencias? En las herramientas técnicas: ventilación mecánica, monitorización hemodinámica invasiva, accesos vasculares, ecocardiografía, manejo de fármacos vasoactivos. ¿Dónde difieren? En el enfoque temporal y en el abordaje: el anestesiólogo gestiona crisis agudas de duración limitada con un control ambiental alto (el quirófano); el intensivista gestiona procesos críticos prolongados en un entorno de incertidumbre clínica sostenida.

Un comentario frecuente en foros profesionales sintetiza el problema con crudeza: hay intensivistas que salen de cinco años de formación sin saber poner una epidural o manejar una vía aérea difícil, porque apenas rotan por anestesia; y hay anestesiólogos que llegan a las UCIs tratando al paciente crítico como si fuera un caso de quirófano, sin plan a largo plazo, sin visión integradora de la patología médica subyacente.

El debate europeo como espejo

La tensión no es exclusivamente española. La Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos (ESAIC) ha señalado que en treinta y dos de los cuarenta y dos países europeos con sociedades nacionales miembros, el nombre de la especialidad reconocida por el ministerio de sanidad incluye términos relacionados con la medicina intensiva. Los anestesiólogos europeos no consideran que los cuidados intensivos sean un terreno ajeno; lo ven como parte constitutiva de su especialidad.

Al mismo tiempo, la ESICM defiende que la complejidad creciente de los cuidados intensivos —incorporando tecnologías como ECMO, hemofiltración continua o neuromonitorización avanzada— exige una dedicación central que resulta incompatible con la práctica simultánea de la anestesiología.

¿El modelo español es el futuro o el pasado?

Esta es la pregunta incómoda. Los defensores del modelo español argumentan que tener una especialidad primaria e independiente garantiza intensivistas con formación completa y dedicación exclusiva, lo que se traduce en mejor atención continuada y una red de trasplantes que funciona. Los críticos señalan que el modelo genera ineficiencias —dos especialidades formando médicos con competencias parcialmente superpuestas— y que la tendencia europea hacia un acceso multidisciplinar a los cuidados intensivos podría ser más adaptable y realista.

La realidad es que ambos modelos tienen costes. El modelo de especialidad primaria produce intensivistas más completos en el manejo integral del paciente crítico, pero potencialmente más débiles en habilidades de manejo agudo de la vía aérea o en anestesia regional. El modelo de subespecialidad desde anestesiología produce profesionales técnicamente fuertes en el manejo agudo, pero que pueden carecer de la visión de largo plazo y la formación en medicina interna que exige el paciente polivalente de UCI.

No existe un estudio comparativo riguroso que demuestre superioridad de un modelo sobre otro en términos de mortalidad o resultados clínicos. La evidencia es, en el mejor de los casos, circunstancial. Y eso debería obligar a los defensores de ambas posiciones a moderar sus certezas.

Lo que el paciente necesita

Cuando se abstrae del debate corporativo, lo que emerge es bastante claro: el paciente crítico necesita un profesional que domine el soporte vital avanzado, que tenga una formación médica amplia para manejar la complejidad multisistémica, que esté disponible de forma continuada, y que sea capaz de comunicarse con la familia en situaciones de máxima vulnerabilidad. Ese perfil puede construirse desde distintas vías formativas, pero exige rigor y dedicación independientemente de la vía elegida.

Lo que no necesita el paciente es ser el campo de batalla de una guerra de competencias. Y lo que no necesita el sistema es duplicar recursos formativos para producir dos especialistas que acaban haciendo lo mismo en camas contiguas del mismo hospital.

Reflexión final

Quizá la pregunta no debería ser «¿medicina intensiva o anestesiología?» sino «¿qué competencias debe demostrar cualquier médico que atienda a un paciente crítico?». El programa CoBaTrICE europeo apunta en esa dirección: definir el estándar de competencia, no la etiqueta del título. Si España y Europa consiguieran centrarse en lo que el profesional sabe hacer, en lugar de en cómo se llama su especialidad, gran parte de este debate perdería su razón de ser.

Pero para eso hace falta algo que no abunda en las disputas corporativas: generosidad institucional. Y eso, en medicina como en todo, es más fácil de pedir que de practicar.